双通道药品申请流程

靶向药

免疫药

尼妥珠单抗（泰欣生®）

50mg/支

2026年新价格：1106元/支

适用病症：鼻咽癌、头颈部鳞癌

推荐方案：一次4支（200mg），每周一次，共七周

联合治疗：单纯放疗或放化疗

医保政策：鼻咽癌免疫组化EGFR不再强制要求

特殊县要求：
1. 嘉禾县医保：需要放疗计划单
2. 汝城县与桂东县医保：需要病历证明会做放疗（可提供放疗计划单、病程记录或出院记录上有注明"会做放疗"字样）

特瑞普利单抗

免疫药

双通道管理药品

适用病症：多种实体瘤免疫治疗

申请材料：与尼妥珠单抗相同（见下方材料清单）

办理流程：与尼妥珠单抗相同（见下方办理流程）

重点提示：复印病历的时候一定要告知工作人员是办理"双通道"审批，需要全套相关病历资料并盖红章。

尼妥珠单抗费用明细

支付方式	单次费用（4支）	七次总费用
自费 + 赠药政策	2,212元	15,484元
全自费（无赠药）	4,424元	30,968元
居民医保报销后	1,769.6元	12,387.2元
职工医保报销后	1,327.2元	9,290.4元

报销比例说明：居民医保报销比例约为60%，职工医保报销比例约为70%。具体报销金额可能因个人账户情况略有差异。

备注：

自费患者可享受"买一赠一"优惠政策，费用直接减半
低保或五保户患者报销比例更高，具体请咨询当地医保部门
赠药政策详情请咨询药品配送人员或药房

办理流程（四步完成）

填写申请表

"双通道"管理药品使用申请表一式两份，填写完整，右上角贴两张一寸照片

照片要求：桂阳县必须用实际一寸照片；郴州市及其他县可用身份证照片剪贴。

科室签字盖章

医生签字后，到护士站盖科室红章

复印病历资料

出院一周后，到放疗中心3楼病案室复印最近1次住院病历，告知是办理"双通道"审批

病历包含：出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查、基因检查等与申请病种有关的医疗文书资料

医保科盖章并提交

到住院部一楼医保科盖章，然后按所在地区提交材料

申请材料清单（3项必须）

1. "双通道"管理药品使用申请表

一式两份，填写完整，贴两张一寸照片，医生签字，科室盖红章，医保科盖红章

2. 身份证复印件

病人本人身份证正反面复印件1份，同时携带身份证原件备查

3. 全套病历资料（盖红章）

最近1次住院全套病历，病案室复印，必须盖红章，病检报告必须准备

材料提交地点

郴州市医保

资料直接给医保科或对应医保定点药房（药店店员可到医院取资料）

临武县医保

交到临武县医保局

资兴县与安仁县

交到当地人民医院或中医院的医保窗口

其他县城（桂阳县、嘉禾县等）

交到当地县城的政务中心医保窗口

尼妥珠单抗费用明细

办理流程（四步完成）

申请材料清单（3项必须）

材料提交地点

相关联系电话